Günlük çalışma düzeniniz?*
Geçmişte geçirdiğiniz önemli bir hastalık/ameliyat varsa yazınız
Düzenli kullandığınız ilaç (dozu ve kullanım sıklığı ile birlikte) varsa yazınız
Vitamin/mineral veya herhangi bir takviye kullanıyorsanız (dozu ve kullanım sıklığı ile birlikte) yazınız
Günde genellikle kaç öğün tüketirsiniz?*
Ara öğün tüketir misiniz?*
Genellikle son öğününüzü saat kaçta tüketirsiniz?*
Asla tüketmek istemediğiniz yiyecek?*
Herhangi bir besin alerjiniz var mı?*
Besin intoleransınız var mı?*
Tükettiğinizde rahatsızlık yaşadığınız bir besin var mı? Varsa hangi besin?
Bu besinleri tükettiğinizde ne gibi belirtiler yaşıyorsunuz?
Sindirim şikayetleriniz (son 1 ay)*
Şikayetleriniz özellikle hangi besinlerden sonra artıyor?
Şikayetleriniz günün hangi saatinde daha belirgin?
Günde yaklaşık ne kadar su içiyorsunuz?*
Günlük kahve tüketiminiz*
Günde kaç bardak çay içiyorsunuz?*
Günde ortalama kaç kez emziriyorsunuz?*
Bebeğin doğum ve şuanki kilosu nedir?*